员工骗保，阿斯利康再踩“医保”合规坑 国家医保局：下一步将在全国开展专项整治

每经记者 林姿辰 每经编辑 梁枭

年关将至，制药龙头阿斯利康突陷舆情漩涡。

1月29日下午，国家医保局微信公众号披露阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金，称已对案件情况进行了深入调查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。

《每日经济新闻》第一时间联系到阿斯利康（中国）的内部人士，对方表示“具体情况不太清楚”。但记者注意到，公司官网于1月28日发布公告，显示该事件在去年8月的公司内部合规检查中被发现，12月27日，国家医保局约谈阿斯利康中国并提出了相关改进意见。

此前，四川医保局和广东医保局均通报过骗取医保基金案例，可谓“天下苦‘骗保’久矣”。国家医保局也在回应中透露，将在全国范围内对篡改基因检测结果骗取医保基金行为开展专项整治，“重拳出击”。

北京市中闻律师事务所律师高森告诉记者，诈骗社保基金的常见参与者包括医疗机构负责人、医生、药店负责人等，制药公司内部人员参与诈骗医保基金的案件也有发生，但作为刑事案件并不十分常见。制药公司应该做好企业内部合规制度建设。

制药大厂再现合规危机

1月29日下午，国家医保局发布公告回应阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌骗取医保基金问题，称前期根据群众举报线索，国家医保局督促深圳市成立了医保、公安、卫生健康、市场监管等部门组成的联合专案组，对案件情况进行深入调查，犯罪嫌疑人已全部被批捕。

记者随后联系到阿斯利康的两名内部人士，一名表示具体情况不太清楚，另一名则表示公司“一直在配合”。对于记者对事件细节的询问，其表示公司会统一对外发布。

事实上，这不是阿斯利康首次卷入合规漩涡。2021年4月底，四川医保局官网发布了《四川省医疗保障局曝光台2021年第一期曝光典型案件》。文件内容显示，2019年10月至11月期间，阿斯利康的一名医药代表通过伪造处方笺的方式，冒用病人名义购买抗癌药物销售给他人。2019年，该名医药代表伙同该药房的员工伪造处方66份，篡改处方34份，涉及67人100人次，涉及报销医保基金高达近28.02万元。

此外，有人涉嫌利用伪造的基因检测报告申请备案使用单行支付药品奥希替尼，而奥西替尼就是阿斯利康的明星抗癌药物。

当时，阿斯利康中国回应（医药代表事件）称“将一如既往强化公司合规培训，将合规意识进一步落实到每位员工的行动中，确保公司业务在合规的前提下有序开展”。但时隔一年后，阿斯利康内部员工因涉嫌诈骗医保基因被批捕，再将阿斯利康的内控漏洞摆上台前。

1月28日，阿斯利康中国官网发布公告，2021年8月，阿斯利康在内部合规检查中发现，深圳市有少数员工存在篡改或参与篡改患者检测报告的行为，涉嫌骗取医保基金。依据合规政策，阿斯利康对这些违反公司规章制度的员工进行了严肃的处理，第一时间主动向地方医保部门汇报，表明公司的态度，并积极协助政府调查。

2021年12月27日，国家医保局和公安部联合约谈阿斯利康中国。会上，相关部门介绍了深圳涉嫌骗保案的调查情况，并提出了相关改进意见。

对此，阿斯利康表示“将持续开展针对性的内部自查自纠行动，防止任何涉嫌骗保等违法违纪行为的发生”。

对于公众对阿斯利康事件的担忧，医保局发文中要求“阿斯利康中国按照约谈要求，及时对接深圳市医保局和公安局做好案件后续侦办工作，督促员工有类似行为的主动投案自首，并在企业官网公布案件和自查整改情况”。

全国专项整治在路上

医保基金是百姓的救命“钱袋子”，但“天下苦‘骗保’久矣”。

2021年12月29日，广东省医保局曝光医疗保障领域违法违规典型案例，10例均涉及医保基金诈骗，其中骗保者包括医疗机构的负责人、医生、药店负责人等。

高森也表示，医保基金案件诈骗手段包括空挂病人、延长住院天数、虚增用药数量和伪造住院病历等。制药公司内部人员参与诈骗医保基金的案件，推测作案手段可能是虚增用药种类和数量，以及虚增用药之后的重复销售。

高森告诉记者，诈骗医保基金之所以屡禁不止，一方面原因在于巨大的利益诱惑；另一方面，该类案件中，是国家利益收到损害，作案手段相对比较隐蔽、专业，发现犯罪和侦查取证的难度都相对较大。

在实践中，骗取医保基金的案件实践中多被认定为诈骗犯罪，诈骗数额50万元以上为犯罪数额特别巨大，量刑在十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

在广东深圳，诈骗犯罪数额巨大的标准是10万元，量刑在三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额较大的标准是6000元，处三年以下有期徒刑、拘役或管制，并处或单处罚金。

高森建议，制药公司应该做好企业合规制度建设，实现员工个人行为与公司行为在法律上的切割，避免员工个人犯罪给公司带来负面影响。“不仅不能支持员工参与刑事犯罪，包括共同诈骗医保基金、行贿等，而且要采取措施禁止、杜绝员工此类行为的发生。”

河南豫龙律师事务所律师付建则表示，“骗保”的灰色地带有“过度医疗，小病大治增加开销、诱导就医，医患串通合谋骗保等”。而自2021年5月1日起正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障领域第一部行政法规，明确对骗取医保行为加大惩戒，必要时可吊销医疗执业资格。此外，《社会保险法》也规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。这些都是对骗保行为的法律约束。

对于制药企业的内控，付建表示，事前预防比事后监督更为重要，企业在前期加强内部管理是更为有效的应对手段。对企业进行内控制度搭建、审批权限都是实践中有效的事前风控措施。

而在对阿斯利康内部员工事件的回应中，国家医保局也表示，将联合公安部、国家卫生健康委在全国范围内对篡改基因检测结果骗取医保基金行为开展专项整治，重拳出击，全面排查，依法依规严厉打击此类欺诈骗保行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

“在此，也督促相关企业和人员有类似行为的，立即到所在地医保部门和公安部门投案自首，争取宽大处理。”国家医保局在回应中表示。

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