辽宁一女子患恶性肿瘤遭拒赔 中意人寿一审二审均败诉

中国经济网北京12月17日讯（记者马先震何潇）近日，中国裁判文书网公布了一则二审民事判决书。中意人寿保险有限公司（以下简称中意人寿）辽宁分公司在投保人确诊恶性肿瘤后，因拒绝赔付并解除保险合同，被投保人诉至法院。一审法院判处中意人寿继续履行保险合同，并给付原告保险金、医疗费用等共计21.24万元。宣判后，中意人寿不服，遂向二审法院提起上诉，最终上诉被驳回。

12月10日，中国裁判文书网公示了《中意人寿保险有限公司、王某等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书》（（2021）辽01民终14307号），裁定书详细披露了本案的相关细节。

二审判决书显示，原告王某向一审法院起诉，请求确认被告中意人寿辽宁省分公司解除原告与被告中意人寿签订的编号为22188162保险合同的行为无效、保险合同在不变更保险计划的条件下继续有效；请求判令被告支付原告保险金、医疗费用等共计21.24万元。

一审法院查明事实为，2019年6月28日，原告王某与被告中意人寿签订《保险合同》一份，被保险人为王某。2020年9月18日，原告经医院诊断为甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤，并住院治疗至2020年9月27日出院。原告向被告中意人寿辽宁省分公司申请理赔，被告于2020年10月12日出具理赔决定通知书，内容为“经审核，被保险人投保前已行身体检查且检查结果异常，但未如实告知，……，本公司决定予以解除22188162号保险合同，所交保费不予退还，此次理赔不予给付”。原告因被告拒绝赔付，起诉至法院。

一审法院认为，虽然原告在投保时隐瞒了在体检时查出患有慢性宫颈炎等事实，但是本案中原告因患有甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤向被告主张保险金，原告未如实告知的上述疾病与原告此次发生的保险事故不具有因果关系，被告应向原告承担保险责任。被告单方面解除保险合同的行为无效，原、被告签订的保险合同仍继续有效，被告应依据保险条款第二条中关于保险责任的约定，按基本保险金额的给付“首次重大疾病保险金”予被保险人。

一审法院依法决如下：被告中意人寿辽宁省分公司于2020年10月12日向原告王某出具《理赔决定通知书》无效；被告中意人寿继续履行《保险合同》（编号为22188162）；被告中意人寿于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告王某中意悦享安康重大疾病保险金10万元、中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险金10万元、住院医疗费用8139.20元、门诊医疗费用4242.13元。

宣判后，中意人寿不服沈阳市沈河区人民法院（2021）辽0103民初4665号民事判决，向辽宁省沈阳市中级人民法院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判或发回重审。

二审法院对一审查明的事实予以确认。二审法院认为，本案双方当事人之间存在合法有效的保险合同关系，现双方争议的焦点是被上诉人未告知体检结果存在甲状腺结节是否违反如实告知义务，上诉人应否承担保险赔偿责任。根据保险条款8.1约定，本案中，上诉人提供的是格式保险合同，并未对存在何种情况不能投保或存在何种情况将提高保险费率进行详细说明，亦未明确约定详细的判断标准。

被上诉人的体检结果并非医疗机构作出的诊断性结论，而在上诉人的询问事项中记载为“甲状腺疾病”，对此概括性表述并不能使投保人明确知晓甲状腺疾病包括哪些具体病症，即是否甲状腺结节属于影响上诉人承保的疾病范畴，仅从上诉人提供的保险条款和询问事项中并不能明确知晓对“足以影响”保险公司“决定是否同意承保或者提高保险费率”的认定标准，在未明确甲状腺结节属于应当向履行告知义务的情况下，被上诉人并未违反相关告知义务，上诉应当承担保险赔偿责任。

综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。

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