辽宁一女子患恶性肿瘤遭拒赔 中意人寿被判赔21万

中国经济网北京10月22日讯（记者何潇马先震）10月18日，中国裁判文书网公布了一则民事判决书。中意人寿保险有限公司（以下简称中意人寿）辽宁分公司在投保人确诊恶性肿瘤后，因拒绝赔付并解除保险合同，被投保人诉至法院。最终，辽宁省沈阳市沈河区人民法院判处中意人寿继续履行保险合同，并给付原告保险金、医疗费用等共计21.24万元。

10月18日，中国裁判文书网公示了《王某与中意人寿保险有限公司辽宁省分公司、中意人寿保险有限公司保险纠纷一审民事判决书》（（2021）辽0103民初4665号），裁定书详细披露了本案的相关细节。

判决书显示，2019年6月28日，原告通过被告中意人寿辽宁分公司，购买组合健康保险产品，被保险人为原告本人。2020年8月26日，原告经诊断最终确诊结论为甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤，遂于2020年9月15日向被告申请支付保险金，并报告保险事故。然而被告中意人寿先是于2020年9月29日向原告提议在责任免除事项中增加除外甲状腺恶性肿瘤、甲状腺疾病及并发症等内容，未获得原告同意，后于2020年10月12日做出“本次理赔不予支付”并解除编号为22188162保险合同的《理赔决定书》，原告认为被告违反法律规定和合同约定，违法行使解除权并拒绝赔付损害原告的合法保险利益。

故原告向法院提出诉讼，请求确认被告中意人寿辽宁省分公司解除原告与被告中意人寿签订的编号为22188162保险合同的行为无效、保险合同在不变更保险计划的条件下继续有效；请求判令被告支付原告中意悦享安康重大疾病保险金10万元、中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险金10万元、中意附加乐安惠住院补偿医疗保险、中意乐意享医疗保险重大疾病住院医疗费用8139.20元、重大疾病住院前后门急诊医疗费用4242.13元。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，法院认定事实如下，2019年6月28日，原告王某与被告中意人寿签订《保险合同》一份，被保险人为王某。2020年9月18日，原告经医院诊断为甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤，并住院治疗至2020年9月27日出院。原告向被告中意人寿辽宁省分公司申请理赔，被告于2020年10月12日出具理赔决定通知书，内容为“经审核，被保险人投保前已行身体检查且检查结果异常，但未如实告知，……，本公司决定予以解除22188162号保险合同，所交保费不予退还，此次理赔不予给付”。原告因被告拒绝赔付，起诉至法院。

法院认为，虽然原告在投保时隐瞒了在体检时查出患有慢性宫颈炎、宫颈囊肿、窦性心律、双侧乳腺小叶增生、盆腔积液的事实，但是本案中原告因患有甲状腺恶性肿瘤、淋巴结继发恶性肿瘤向被告主张保险金，原告未如实告知的上述疾病与原告此次发生的保险事故不具有因果关系，保险合同的对价平衡原则并未遭到破坏，从利益平衡的角度，被告应向原告承担保险责任。被告单方面解除保险合同的行为无效，原、被告签订的保险合同仍继续有效，被告应依据保险条款第二条中关于保险责任的约定，按基本保险金额的给付“首次重大疾病保险金”予被保险人。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中意人寿辽宁省分公司于2020年10月12日向原告王某出具《理赔决定通知书》无效；被告中意人寿继续履行《保险合同》（编号为22188162）；二、被告中意人寿于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告王某中意悦享安康重大疾病保险金10万元；三、被告中意人寿于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告王某中意附加爱加倍恶性肿瘤疾病保险金10万元；四、被告中意人寿于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告王某住院医疗费用8139.20元；五、被告中意人寿于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告王某门诊医疗费用4242.13元；六、驳回原告王某的其他诉讼请求。

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