“数据孤岛”是实现保险与大健康融合发展的痛点堵点

“如果说人人需要健康，那么人人也需要健康保障，二者具有融合发展的内在需要。”在清华大学五道口金融学院与清华大学医学院8月9日共同举办的“在线大讲堂——医疗健康产业投资论坛”上，全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼提出“优化保险保障内循环，畅通保险与大健康产业双循环”。

他表示，商业保险是医疗保障体系的重要参与者。从2013年至2019年，我国健康险市场年新增保费复合增长率达到35.9%，远高于其他险种。2019年健康险规模7066亿元，赔款和给付2351亿元，同比增长34.8%，并积累了超过1万亿元责任准备金，支付能力提高、作用日益凸显。进而，2020年1月23日，银保监会联合12个部委发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，要为参保人积累6万亿元养老保险责任准备金。

他同时指出，“数据孤岛”是实现保险与大健康融合发展的痛点堵点。商业健康保险是大健康产业的重要一环，如果这一环没有连接好，将极大制约保险与大健康产业的融合发展。目前我国商业健康保险在服务大健康产业发展方面存在严重短板和不足，突出表现在三个方面，一是商业健康保险在多层次医疗体系支出中占比偏低;二是商业健康险谱系狭窄、渗透率低、规模狭小、结构失衡等问题;三是保险对接大健康产业效率低、成本高，“数据孤岛”问题突出。

对此，周延礼认为，要打通循环梗阻，建设大平台推动商业健康保险丰富产品种类、完善产品谱系。同时，要拓展服务链条，链接多方主体建设保险交易生态圈。

以下是周延礼演讲内容：

近年来，我国商业健康保险保持了年均30%的高速增长，呈现出与医疗、健康管理、养老、护理等大健康产业链上下游机构融合发展的趋势。总体来看，保险机构现已逐步成为健康产业的投资方、医疗服务的支付方和疾病预防管理的参与方。

尽管如此，我们与发达国家相比、特别是与人民群众的期望和保障需求相比，我国保险业在投资、健康保险服务、健康事业、健康产业的融合发展水平还不高，仍处于发展的初级阶段。

习近平总书记指出，没有全民健康，就没有全面小康。最近，银保监会发文明确，要大力发展各类健康保险业务，推动保险机构提供覆盖人民群众生命周期、满足不同收入群体需要的健康保险产品。

一、加快推进保险与大健康产业链的深度融合

众所周知，保险的本质是提供保障，管理风险的转移和损失的分散。如果说人人需要健康，那么人人也需要健康保障，二者具有融合发展的内在需要。从国际经验来看，保险与大健康产业深度融合发展，形成了以健康管理组织(HMO)为代表的融合发展模式。从国内实践来看，运用保险这种市场化风险管理机制推动多层次健康管理体系建设，是落实中央关于金融服务实体经济、服务人民生活要求的重要举措。具体来看，保险在服务大健康产业发展、整合健康产业链过程中，可发挥投资、支付和预防的功能。

一是保险是健康产业的重要投资者。美国著名经济学家保罗·皮尔泽曾预言，健康产业将成为继信息技术产业之后的全球“财富第五波”。根据我国《健康中国2030规划纲要》，到2030年，我国健康服务业规模将达到16万亿元，发展空间巨大。但是，大健康产业一般具有高投入、回收期长和高收益的特征，而现在保险资金平均久期为13年，保险业资金运用余额已达20.13万亿元(截至2020年6月)，保险资金的周期长、规模大、来源稳定等特点，可以有效支撑健康、养老等基础性建设。

近来，银保监会明确提出“引导和支持保险资金聚焦保障和改善民生，加大对健康、医疗和养老等上下游产业投资和服务力度，允许商业保险机构有序投资设立中西医等医疗机构和康复、照护、医养结合等健康服务机构，服务经济高质量发展;发挥保险资管公司在大类资产配置上的能力与特长，参与养老金第三支柱建设”等政策措施。因此，保险作为大健康产业的重要投资者，将得益于政策红利支持，有市场潜力巨大优势，发展前景可期。

二是商业保险是医疗保障体系的重要参与者。随着人口老龄化的加剧，政府对个体医疗费用的补偿比例提高，必然会面临收支平衡的压力。长期来看，商业保险的补偿比例会逐步上升。从2013年至2019年，我国健康险市场年新增保费复合增长率达到35.9%，远高于其他险种。2019年健康险规模7066亿元，赔款和给付2351亿元，同比增长34.8%，并积累了超过1万亿元责任准备金，支付能力提高、作用日益凸显。进而，2020年1月23日，银保监会联合12个部委发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元，要为参保人积累6万亿元养老保险责任准备金。

三是保险机构是疾病预防管理的重要推广者。我国亚健康和慢性病患者人群日益庞大，近年来已确诊的慢性病患者近3亿人，并呈现年轻化趋势，其中半数慢性病患者不满65岁;且慢性病死亡人数在总死亡人数中的占比已经接近90%。中国亚健康学术研讨会组委会发布的一份报告指出，中国的健康问题正在转型，大量慢性病正在取代传染性疾病成为导致死亡的主要原因。

国家卫健委数据显示，2019年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达87.2亿人次，比上年增加4.1亿人次;居民到医疗卫生机构平均就诊6.2次，比2018年增加0.2次。这说明我国的医疗体系一直在“跟着”疾病跑，而未能有效发挥“拦截”的作用。

《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出，到2030年，重大慢性病过早死亡率要比2015年下降30%;《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》指出，2017年中国癌症五年存活率是30.9%，目标是到2025年提高10%。大健康是一个全新的理念，其不仅要强调医疗手段的建设，更要重视预防手段的运用，需要动员全社会乃至个人的自觉参与。

近年来，保险公司通过倡导推行广泛的健康教育、充分的健康检测、有效的健康干预等措施，达到“治未病”的效果，如多家保险公司鼓励用户通过走路来减免保费，倡导健康生活方式，部分产品保费最高减免比例可达30%。

二、“数据孤岛”是实现保险与大健康融合发展的痛点堵点

商业健康保险是大健康产业的重要一环，如果这一环没有连接好，将极大制约保险与大健康产业的融合发展。目前我国商业健康保险在服务大健康产业发展方面存在严重短板和不足，突出表现在三个方面。

(一)商业健康保险在多层次医疗体系支出中占比偏低

《健康中国2030规划纲要》明确要求，要健全以基本医保为主体、其他多种形式补充保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。从具体实践来看，近年来，医疗卫生费用增长较快。根据国家卫健委数据，2015年-2019年分别约为4.06万亿元、4.63万亿元、5.16万亿元、5.80万亿元、6.52万亿元，增速均超过10%。

有一组数据说明医疗费用增长过快的原因：一是人口预期寿命增加，根据国家卫生健康委发布《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》，居民人均预期寿命由2018年的77.0岁提高到2019年的77.3岁，而2030年人均预期寿命将达到79.0岁。二是老龄化加快，据国家统计局发布的数据，从总量看，我国是世界上65周岁及以上老年人口最多的国家。截至2019年底，中国65岁及以上人口已达17603万人，较上年新增945万人;从占比看，2019年我国65岁及以上人口占总人口比例为12.6%，以联合国“老龄社会”的新标准14%为分界线，我国距离“老龄社会”仅差1.4%。其中部分省份老龄化问题非常突出，四川、江苏、重庆等多个省份已经跨过14%这条线。

但与国外相比，我国医疗支付体系资金来源中，个人支出比重相对较大。以2019年为例，虽然个人卫生支出占比为28.4%，比新一轮医改前下降了12个百分点，但相比WHO建议的15%～20%目标，差距依然明显，因病致贫、因病返贫问题较为突出。2019年我国商业健康保险的保费收入为7066亿元，同比增长29.7%，赔付支出为2351亿元，同比增长34.8%，但在医疗卫生总费用中占比仅为3.6%，而与我国社会医疗保障体系模式相近的德国早在2015年商业健康险占比已达10%，差距明显，提升空间巨大。

(二)我国商业健康保险仍面临着谱系狭窄，渗透率低，规模狭小，结构失衡等问题

近年来，我国商业健康保险快速发展，产品种类日渐丰富，服务范围不断拓展。2019年，健康保险保费收入7066亿元，同比增长29.7%;2020年一季度，健康保险保费收入2641亿元，同比增长21.6%，为参保人积累了接近1.3万亿元的长期健康险风险准备金，在满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求方面发挥了积极作用。但是距离人民群众美好生活的保障需求还存在较大差距。

从规模看，我国健康险人均支付水平、支付占比仍低，对卫生费用补偿作用有限。2019年我国商业健康保险保费密度504.7元(健康险保费收入/全国总人口)、保费深度0.7%(健康险保费收入/全国GDP)，而2015年德国的商业健康险保费密度已达3742元，保费深度为1.2%，分别是我国的9.5倍和2倍。

从产品结构看，我国在售的5000多款商业健康保险产品存在结构失衡、同质化严重等问题，其中重疾险和医疗保险比重近九成，失能险、护理险等其他险种占比仅一成。

在区域分布上，受人口结构和经济发展水平等因素影响，商业健康保险购买力集中于北京及长三角、珠三角等经济发达区域，而中西部地区居民购买力偏弱。2019年，北京、上海和广东的健康险保费密度位列前三，分别为1862元/人、1091元/人、744元/人，其中北京是全国人均水平的近4倍，而广西、宁夏、贵州、甘肃、西藏和河南等六地的健康险密度均在250元/人以下，不足全国人均水平的一半。

(三)保险对接大健康产业效率低、成本高，“数据孤岛”问题突出

多年来，大健康产业虽然一直被市场看好，但整体发展速度却低于预期，与欧美相比、与人民群众的期望和保障需求相比，我国商业健康保险发展“叫好难叫座”，商业健康保险和健康产业的融合仍处于初级阶段，痛点堵点很多。

一个重要原因是健康产业链的链条很长，每个企业甚至行业在不同环节中做“节点老大”，导致“数据孤岛”问题突出，医疗数据尤其是优质数据的缺失，成为阻碍健康险产品研发、风险定价、服务提升的重要壁垒。

同时，商业保险机构零散、碎片化的与各医疗机构合作，投入产出比很低，且很难形成标准化、规模化的融合，如某大型保险公司花费80万打通了上海市某区中心医院的直付，但一年的业务量仅几百笔，投入产出比很低。

以健康保险产品设计为例，制定健康险费率主要依靠行业发布的疾病发病率，但是发病率维度比较粗糙，给精算师提供的帮助十分有限。客户的日常健康数据对于健康险行业非常重要，而医疗数据尤其是优质数据的缺失则是阻碍健康险产品研发和定价的重要壁垒。从医疗数据来源途径看，数据供应方主要有四类：公立医院、民营医院、互联网医疗企业、制药器械企业。其中公立医院掌握了核心数据(2019年公立医院诊疗人次32.7亿人次，占比为85.2%，民营医院5.7亿人次，占比为14.8%，但其分享数据的意愿并不强烈，健康险行业相对处于劣势，对数据信息的议价能力弱，获取数据困难重重。

三、上海保险交易所逐步成为优化健康保障内循环、畅通保险与大健康产业双循环的重要载体

上海保险交易所认真贯彻银保监会、国家卫健委、国家医保局的要求，立足保险行业基础设施的定位，借鉴美国健康保险交易所的做法，将建设数字健康保险交易平台作为场内保险交易功能框架体系建设的重要内容，发挥交易所在要素集聚、供需对接、降本增效、价格发现等方面的独特优势，打通健康产业链条、构建场内健康交易生态圈，提供产品创新、核保核赔、交易结算、健康管理等功能服务，助力推进保险业供给侧结构性改革、提高人民群众保险获得感、服务多层次医疗保障体系建设。

(一)打通循环梗阻，建设大平台推动商业健康保险丰富产品种类、完善产品谱系。商业健康险从开发到赔付，面临因信息不对称导致的精算数据缺失、消费者逆向选择、道德风险和保险欺诈等一系列问题。解决这些症结的关键就是打通医疗“数据孤岛”，推进社会医疗数据与保险业数据的互联互通和循环使用，提升服务的专业能力和水平。

在中国银保监会和地方政府的支持和指导下，上海保险交易所在宁波、上海等地区上线数字健康保险交易平台，打通了保险业与卫健委等政府医疗数据，完成与2356家公立医院对接，基于此：一是推出了核保风控、快速理赔、案件核实、理赔调查等功能，支持大病医保跨省就医结算和线上核保，理赔周期从7-15天缩短到分钟级，部分项目成本降幅超过90%，服务国寿、平安、太保、新华、泰康等40余家保险公司;二是支持保险公司从医疗、疾病、护理、失能、意外等不同领域切入，创新开发满足老年、儿童、慢病人群等特殊群体和全民普惠型需求的健康保险产品，并通过设计差异化定价和理赔支付比例等条款，实现健康险产品细分和科学定价，最终为消费者提供一条明白交易、放心交易、简便交易的保险购买之路，助力提升健康险保障水平和改善民生的能力。

(二)拓展服务链条，链接多方主体建设保险交易生态圈。保险的风险管理和保障功能发挥需要广泛的互联互通，健康保险的服务链条很长，涉及社会保障、医疗卫生、保健养生等多个领域，跨行业特性决定了它在健康服务产业链中的独特作用。如果只是简单地卖保险、搞理赔，并不能让老百姓体验到好的服务。上海保险交易所发挥如下基础设施优势：

一是链接政府、社会等公共医疗数据资源，包括公立医院、卫健委、医保局等，探索出了一条“政府引导、市场运作”的健康险平台发展新模式，目前宁波地区上线的健康险平台已被列入浙江省长三角一体化重点金融项目给予重点支持;

二是链接健康生态圈所需的保险机构、健康管理机构、医疗服务等各类机构，建立大健康交易生态系统，为具有市场竞争力的大健康相关经营业务提供账户、清结算、健康信息等多方位支持，助力健康险、大健康产业融合发展，如通过与医院、中国健康管理协会等单位密切合作，共同拓展健康保险的服务链条，打造病前、病中、病后的健康保险产业生态体系，提升广大消费者的获得感和满意度;

三是链接具有特色和专长的国际企业和组织，引进国外先进的管理技术、人才和思想，积极探索引入符合中国市场需求的国际健康保险产品;

四是链接保险资金，基于保险资产登记交易平台，推出覆盖注册、发行、登记、交易、结算、估值、信披等服务，支持保险资金通过债权计划、股权计划等保险资管产品，以及基金、信托、养老不动产等多种方式，投资大健康产业。

(三)运用金融科技，打造行业性技术标准体系。全球正加速进入数字化社会，伴随技术快速发展而成长的大健康和保险消费者偏好获得更为简单、高效、差异化的服务。为顺应数字化发展趋势，上海保险交易所深度集成大数据、云计算、人工智能、区块链等科技，在确保依法依规使用数据的基础上，积极推动保险、医疗卫生服务、健康医疗大数据等资源的对接整合，坚持高质量、高起点、高标准建设健康保险交易平台。上海保险交易所已基于AI智能医疗转码、AI核保引擎、大数据客户风险模型等先进技术，推出统一的医疗数据对接、诊断编码、医疗费用大类和风险评级等标准，形成行业领先的标准化服务接口和编码体系，探索建立个人健康档案在多个医疗机构间的共享机制，基于区块链技术创新上线客户身份识别和赔付结算功能，既提高了对接效率，降低对接成本，也对各参与主体起到了规范、监督的作用。

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