【财经分析】“阳了”却没法理赔？新冠保险产品陷入舆论风波

新华财经北京12月26日电（记者王虎云、张斯文）疫情防控进入新阶段后，多款新冠防疫保险产品下架。与此同时，围绕新冠保险产品的理赔争议不少。专家认为，防疫政策调整后，保险公司面临较大经营风险，需要对产品进行调整，改进经营管理水平。

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理赔难在哪里

近期，多位消费者反映，感染新冠后申请理赔时，却遇到难题，有的理赔员电话是空号，有的则被保险公司拒赔，理由包括：凭抗原或核酸检测结果不算确诊，缺乏医院出具的诊断证明，没有感染到肺部等等。

比如，有人反映抗原阳性、核酸检测阳性，保险公司却拒绝理赔，理赔人员表示，抗原阳性材料属于自检材料，无法确认材料的正确性与权威性。此外，核酸检测阳性，并不能直接定性为“确诊”，需有医院开具的新冠肺炎确诊证明。

一时间，围绕保险产品的质疑声四起，保险行业再次面临较大的声誉风险。总的来看，对理赔材料、保险条款等内容理解不一致，是此次产生理赔纠纷的重要原因。

保险法专家沙银华认为，新冠病毒感染后理赔难的难点在于，疫情防控政策调整前容易认定，因为有PCR的检测报告以及防控中心采取隔离措施的落实情况，可以以此向保险公司申请理赔。但是现阶段，如何认定被保险人感染新冠？抗原阳性无法与患者身份对应，保险公司不会采信。患者本人如果有PCR检测的阳性报告，保险公司不会为难。问题是如果被保险人无法提供相关证明，保险公司也难以认定该事实。

中国社会保障学会商业保险研究分会会长、北京工商大学教授王绪瑾表示，关键是发生保险事故后，保险公司要根据合同约定去赔付。

“保险理赔是保险经营的重要环节，不仅涉及保险主要功能的实现，涉及被保险人的保险保障，保险人的经营状况，也涉及保险公司全经营过程的质量。因此，保险理赔高质量发展，关系重大。”王绪瑾说，保险理赔应该遵循“主动、迅速”的原则，保险公司在处理赔案时应积极主动、不拖延。此外，保险服务不能简单赔钱了事，必须强化服务理念，保证基本服务、鼓励附加服务、创新延伸服务。

产品升级调整

2020年以来，针对新冠肺炎疫情带来的风险，保险公司推出了多款保险产品。其中，一些重疾险、医疗险、意外险产品扩展保险责任，将新型冠状病毒感染肺炎纳入保障范围；一些新冠确诊保险产品，表示“确诊即可申请赔付”；还有些产品保障疫情带来的隔离风险，以及疫苗接种意外风险。

在疫情防控政策调整之前，新冠肺炎感染人数不多，理赔案例也少。防疫政策调整后，新冠确诊概率上升，相关保险产品的赔付风险也大大增加。

随着赔付压力逐渐增加，保险公司纷纷对新冠保险产品进行调整。以确诊新冠作为理赔条件的保险产品基本都下架了，而多款含有新冠肺炎扩展责任的保险产品，对新冠肺炎的保障有效期大多截至今年12月31日。

王绪瑾认为，下架的根本原因在于保险公司的经营风险问题，按照原有风险计算保费、赔付保险金、费用可以达到财务收支平衡，现在风险的变化使得支出大于收入。保险一般对低频率高损失率的事故进行承保。目前来看，损失的确定性过高，不构成承保条件。

“防疫政策调整后，保险公司无法经营，超越大数法则的经营原理了。”沙银华说，很多保险产品是阿尔法、德尔塔病毒流行时期研发的，而现在流行的毒株是奥密克戎，情况完全不同，故产品需要调整。

在一些保险产品下架同时，部分保险产品将新冠肺炎的重症和危重症纳入保障范围。比如，平安寿险针对目前已上市的85款长期疾病保险扩展新冠肺炎相关责任，有效期延长至2023年2月28日。如客户在扩展责任有效期内，经医院确诊初次发生新冠肺炎且临床分型为重型或危重型，将按保险合同中疾病保险基本保额的20%额外给付保险金（累计上限50万元），原保险合同的保险责任不变。

此外，2023年度北京普惠健康保参保人获赠新冠病毒保障责任，新冠病毒赠险的保险期间为2023年1月1日至2023年6月30日，确诊新冠病毒传染病重型或危重型一次性赔付2万元。

王绪瑾认为，产品的调整符合保险原理，一方面说明保险公司在改进经营管理水平，一方面也说明产品在探索过程中越来越明晰。

在沙银华看来，保险本身就是预测风险，根据大数法则来经营的，只要有风险，可以根据风险的发生频率，厘定保险费，收支平衡，就可上市产品，为大家提供损失补偿。关键在于，保险公司需要根据这次发病比例情况，在设计产品时精准预测风险发生频率，做好产品设计。

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