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【财经分析】“阳了”却没法理赔?新冠保险产品陷入舆论风波

新华财经北京12月26日电(记者王虎云、张斯文)疫情防控进入新阶段后,多款新冠防疫保险产品下架。与此同时,围绕新冠保险产品的理赔争议不少。专家认为,防疫政策调整后,保险公司面临较大经营风险,需要对产品进行调整,改进经营管理水平。


(相关资料图)

理赔难在哪里

近期,多位消费者反映,感染新冠后申请理赔时,却遇到难题,有的理赔员电话是空号,有的则被保险公司拒赔,理由包括:凭抗原或核酸检测结果不算确诊,缺乏医院出具的诊断证明,没有感染到肺部等等。

比如,有人反映抗原阳性、核酸检测阳性,保险公司却拒绝理赔,理赔人员表示,抗原阳性材料属于自检材料,无法确认材料的正确性与权威性。此外,核酸检测阳性,并不能直接定性为“确诊”,需有医院开具的新冠肺炎确诊证明。

一时间,围绕保险产品的质疑声四起,保险行业再次面临较大的声誉风险。总的来看,对理赔材料、保险条款等内容理解不一致,是此次产生理赔纠纷的重要原因。

保险法专家沙银华认为,新冠病毒感染后理赔难的难点在于,疫情防控政策调整前容易认定,因为有PCR的检测报告以及防控中心采取隔离措施的落实情况,可以以此向保险公司申请理赔。但是现阶段,如何认定被保险人感染新冠?抗原阳性无法与患者身份对应,保险公司不会采信。患者本人如果有PCR检测的阳性报告,保险公司不会为难。问题是如果被保险人无法提供相关证明,保险公司也难以认定该事实。

中国社会保障学会商业保险研究分会会长、北京工商大学教授王绪瑾表示,关键是发生保险事故后,保险公司要根据合同约定去赔付。

“保险理赔是保险经营的重要环节,不仅涉及保险主要功能的实现,涉及被保险人的保险保障,保险人的经营状况,也涉及保险公司全经营过程的质量。因此,保险理赔高质量发展,关系重大。”王绪瑾说,保险理赔应该遵循“主动、迅速”的原则,保险公司在处理赔案时应积极主动、不拖延。此外,保险服务不能简单赔钱了事,必须强化服务理念,保证基本服务、鼓励附加服务、创新延伸服务。

产品升级调整

2020年以来,针对新冠肺炎疫情带来的风险,保险公司推出了多款保险产品。其中,一些重疾险、医疗险、意外险产品扩展保险责任,将新型冠状病毒感染肺炎纳入保障范围;一些新冠确诊保险产品,表示“确诊即可申请赔付”;还有些产品保障疫情带来的隔离风险,以及疫苗接种意外风险。

在疫情防控政策调整之前,新冠肺炎感染人数不多,理赔案例也少。防疫政策调整后,新冠确诊概率上升,相关保险产品的赔付风险也大大增加。

随着赔付压力逐渐增加,保险公司纷纷对新冠保险产品进行调整。以确诊新冠作为理赔条件的保险产品基本都下架了,而多款含有新冠肺炎扩展责任的保险产品,对新冠肺炎的保障有效期大多截至今年12月31日。

王绪瑾认为,下架的根本原因在于保险公司的经营风险问题,按照原有风险计算保费、赔付保险金、费用可以达到财务收支平衡,现在风险的变化使得支出大于收入。保险一般对低频率高损失率的事故进行承保。目前来看,损失的确定性过高,不构成承保条件。

“防疫政策调整后,保险公司无法经营,超越大数法则的经营原理了。”沙银华说,很多保险产品是阿尔法、德尔塔病毒流行时期研发的,而现在流行的毒株是奥密克戎,情况完全不同,故产品需要调整。

在一些保险产品下架同时,部分保险产品将新冠肺炎的重症和危重症纳入保障范围。比如,平安寿险针对目前已上市的85款长期疾病保险扩展新冠肺炎相关责任,有效期延长至2023年2月28日。如客户在扩展责任有效期内,经医院确诊初次发生新冠肺炎且临床分型为重型或危重型,将按保险合同中疾病保险基本保额的20%额外给付保险金(累计上限50万元),原保险合同的保险责任不变。

此外,2023年度北京普惠健康保参保人获赠新冠病毒保障责任,新冠病毒赠险的保险期间为2023年1月1日至2023年6月30日,确诊新冠病毒传染病重型或危重型一次性赔付2万元。

王绪瑾认为,产品的调整符合保险原理,一方面说明保险公司在改进经营管理水平,一方面也说明产品在探索过程中越来越明晰。

在沙银华看来,保险本身就是预测风险,根据大数法则来经营的,只要有风险,可以根据风险的发生频率,厘定保险费,收支平衡,就可上市产品,为大家提供损失补偿。关键在于,保险公司需要根据这次发病比例情况,在设计产品时精准预测风险发生频率,做好产品设计。

标签: 保险公司 保险理赔 被保险人

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