【时快讯】科普｜隐形守护——麻醉护士术前“安检”手记

如果把一次胸部手术比作一次飞往健康彼岸的航行，那么主刀医生是规划航线的领航员，麻醉医生是驾驶舱里的机长，而麻醉护士就是起飞前拿着检查单、绕着飞机逐项排查隐患的地勤机械师。

作为麻醉护士，我们见过太多胸部手术的患者。他们往往有一个共同的困惑：“我就是来做肺部手术的，为什么手术前一天，你们麻醉科的医生护士要拉着我问东问西，连我平时打呼噜、掉了几颗牙都要管？”甚至有性子急的家属会直接问：“护士，咱们能不能快点？早点把那个不好的结节切掉不就完了吗？问这些陈谷子烂芝麻的事儿，有必要吗？”今天，就跟大家好好聊聊，在胸部手术的战场上，我们麻醉护士所做的术前评估，为什么被称作“看不见的守护”。

一、麻醉评估，不是“查户口”，而是“排雷”

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在单纯的胸肺部手术中（无论是肺叶切除、食管手术还是纵隔肿瘤切除）有一个非常特殊的地方：手术部位紧挨着我们的发动机——心脏和肺脏。 外科手术中，医生在胸腔里操作，大部分都会涉及到肺部以及胸腔血管的操作。这时候，患者的身体将面临巨大的应激反应。麻醉医生的术前评估，就像飞机起飞前的安全检查单。而麻醉护士的术前预评估询问，就像对这张安全检查单的前置重点筛查，能帮助麻醉医生在最终评估时快速抓住每个病人的特殊风险要点。

我们在询问您“平时爬三楼喘不喘？”——这不是客套话，而是在评估您的心肺功能储备。因为手术中，您的一侧肺要被“暂停”工作（单肺通气），全靠另一侧肺撑着。如果另一侧肺本身就“年久失修”，那麻醉风险就会成倍增加。肺功能储备不足的患者术后可能面临无法顺利拔管、需要ICU带机过渡、甚至呼吸衰竭的严重后果。

我们问您“晚上睡觉打呼噜严重吗？有没有被憋醒过？嘴巴能够张多大呀？”——这也不是八卦，而是在评估您的气道情况。如果您有“睡眠呼吸暂停”“嘴巴张开也不是很大”，这意味着您的口咽结构可能比较特殊，会有插管难度大的可能，这是我们在手术前进行麻醉时最紧张的“困难气道”雷区。

我们问您“最近吃了什么药？有没有长期喝酒的习惯？”——这更不是在查您的生活作风，而是在排查出血风险和药物相互作用。很多中老年人有高血压、冠心病等慢性疾病需长期服用抗血小板、抗凝药物，有些人长期饮酒也会影响凝血功能和麻醉药物代谢速度，这些都会大幅增加胸科手术的术中出血、心律失常、术后苏醒延迟的风险。如果不问清楚这些信息，我们很难和心内科、外科医生共同评估调整您的围术期用药方案，更无法针对性调整麻醉策略。我们会制定个体化的桥接治疗方案，兼顾基础病安全和手术安全。

所以，请您理解，那一张长长的评估单，其实是我们的“排雷清单”。每记录一下，就意味着为您排掉了一颗隐形的雷。

二、麻醉护士的“火眼金睛”，看见您看不见的风险

在术前评估这个环节，很多患者觉得最奇怪的是，明明我住的是胸外科病房，为什么前一天麻醉科的护士问得比开刀医生还多？其实，我们是您手术安全防线的最后一道“把关人”。在手术前一天，我们会先查阅您所有的化验单、心电图、CT片、肺功能报告，初步评估并标注异常风险点后告知麻醉医生。比起这些纸面上的检查，我们更相信眼见为实。

我们见过一位看起来身强体壮的大叔，化验单一切都好，但他走进评估室时，嘴唇微微发紫。我们追问下才知道，他平时喜欢泡澡，觉得胸闷是小事。结果通过术前评估查体，我们发现他存在隐匿性心功能不全。如果这个情况没有被发现，直接推上手术台，极有可能发生急性心衰。

我们还遇到过患者为了手术，特意把假牙换成了高级的烤瓷牙，但他忘了告诉我们里面有一颗是松动的。如果不是术前评估时我们坚持让他张嘴检查，这颗牙在插管过程中一旦脱落，轻则掉入食管引发消化道异物，重则掉进气管造成气道梗阻，后果不堪设想。

这些细节，在外人看来是“吹毛求疵”，但在我们麻醉护士眼里，细节就是生命线。我们的硬核担当，不在于力气大、技术强，而在于那份“宁可多问十句，绝不放过一个”的细心和耐心。

三、胸部手术的“特殊关卡”，麻醉是总指挥

很多人以为，麻醉就是“打一针，睡一觉”。对于普通手术是这样，但对于胸部手术，麻醉的难度是指数级上升的。这也是为什么术前的麻醉评估对于胸部手术尤其重要。这样可以更好的使医生提前了解隔天手术病人的特殊情况，更利于麻醉医生抓住重点，将麻醉的风险降到最低，也给手术的顺利开展打下坚实基础。在胸部手术中，麻醉医师需要闯过三道核心关卡，每一关都影响着手术的成败和患者的安全：

第一关是体位关。胸部手术大多需要患者保持侧躺姿势，手术侧朝上方便操作，侧躺后术侧肺本身会因重力作用出现一定萎陷，再加上后续手术需要的单肺通气隔离，全身通气大部分依赖健侧肺完成。如果术前评估没有摸清患者脊柱活动情况、循环基础状态、外周神经耐受度，摆放体位的短短几分钟内，患者不仅可能出现血压骤然下降，还可能发生脊柱损伤、外周神经压迫等风险。

第二关是单肺通气隔离关。为了给外科医生留出清晰开阔的手术视野，麻醉团队需要将手术侧肺“放瘪”，也就是临床所说的单肺通气，此时整个人体的氧交换全部依靠另一侧健康肺完成。如果术前评估发现健侧肺功能仅能满足基本需求，术中就需要采用更精细化的通气方案，配合肺保护药物保障术中的氧气交换。

第三关是拔管关。胸部手术结束后，患者呼吸、意识恢复后需要拔出插入气道的气管导管，这是手术从麻醉状态转入清醒状态的关键转折点。如果术前评估没有摸清患者的气道条件、心肺功能情况，拔管过程中患者可能出现严重呛咳、气道痉挛，呛咳还可能牵拉胸内手术创面导致术后出血或肺漏气，有些高龄、长期吸烟或肺功能不好的患者甚至还可能出现拔管后呼吸无力需要二次插管的情况。术前评估时，我们会仔细登记您的戒烟时间，提前判断拔管耐受程度，准备好相应的气道保护、祛痰方案以及支气管镜、无创呼吸机等应急设备，确保拔管过程平顺，避免术后呼吸道并发症。”

四、最好的医患关系，是您和我们一起“排雷”

说了这么多，我们最想告诉大家的是：术前麻醉评估，不是考试，而是我们共同作战的第一场胜利。这里给大家提两个最实用的术前准备提醒：如果您有吸烟习惯，建议至少提前2周开始戒烟，哪怕术前仅戒烟1周，也能显著降低术后肺部感染、气道痉挛的风险。如果您有高血压、冠心病病史，常用降压药无需停用，手术当天清晨也可以用少量温水送服；如果您正在服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，或利血平类特殊降压药，请不要自行停药，我们会根据您的情况制定个体化的停药或桥接治疗方案，共同为手术安全保驾护航。

最后，我们想说，当您躺在手术台上，即将进入梦乡的那一刻，看到的是头顶的无影灯，听到的是监护仪的滴答声。而在这背后，是我们麻醉团队对您在术前评估单上每一个数字、每一行病史的铭记。我们的隐形守护，就是从这份评估单开始的。它让胸外科手术这台“精密仪器”能够安全着陆。请相信，手术前一天的那半小时“盘问”，是我们送给您的术中安全和术后舒适最硬核的礼物。因为，在麻醉的世界里，没有“差不多”，只有“万无一失”。

作者：杨慧 朱宏伟 上海交通大学医学院附属胸科医院麻醉科

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